Ce este Hemofilia ?

Generalitati

Hemofilia este o boala hematologica genetica care afecteaza cu precadere barbatii. Aceasta apare cand sunt mosteniti factori ai coagularii anormali, facandu-i inacapabili sa functioneze normal.
Factorii coagularii sunt utili in oprirea sangerarii in urma unui traumatism si in prevenirea hemoragiei spontane.
Gena hemofiliei poate sa prezinta mai multe erori, care pot produce diferite anormalitati ale factorilor coagularii.

Exista doua tipuri majore de hemofilie:
– hemofilia A care este cauzata de un deficit de factorul VIII activat al coagularii. Aproximativ 80% din populatia hemofilica prezinta forma A, iar majoritatea acestor cazuri sunt severe. Aproximativ 1 la 5000 de baieti este nascut cu hemofilia A
– hemofilia B (boala Christmas) care este cauzata de o lipsa a factorului IX al coagularii. Apare mai rar, doar 1 la 30000 de baieti.
Hemofilia este, de obicei, clasificata in functie de severitatea sa. Exista 3 grade de severitate, desi se poate trece din unul in altul.
Severitatea bolii se stabileste in functie de cantitatea de factor al coagularii produsa si tipul de situatii in care apare mai frecvent sangerarea:
– forma usoara: Cantitatea de factor VIII si IX este de 5% din normal sau mai mult. Aceasta forma poate sa nu fie diagnosticata decat dupa un traumatism sau o interventie chirurgicala majora care determina o sangerare masiva
– forma moderata: Cantitatea de factor VIII sau IX este intre 1-5% fata de normal. Sangerarea apare in urma unei luxatii sau entorse.
– forma severa: Cantitatea de factor VIII sau IX este mai mica de 1% fata de normal. Sangerarea apare o data sau de mai multe ori pe saptamana fara nici un motiv aparent (spontan).
Procentul de factor de coagulare ramane aproximativ la fel pe toata durata vietii. Totii membrii aceleasi familii cu hemofilie vor avea forme similare.
In cazuri rare, apare o forma de hemofilie, numita hemofilie dobandita, care nu este mostenita. Daca apare aceasta forma, in organism exista anticorpi impotriva factorilor coagularii, care fac ca acestia sa nu mai functioneze normal.

Hemofiliile A si B sunt cauzate de un defect mostenit al unei perechi de cromozomi. Hemofilia este o boala genetica transmisa X-linkat. Este numita astfel pentru ca defectul este situat pe cromozomul X. Tatii transmit gena defecta la fiice nu si la fii, iar mamele sunt purtatoare.
Hemofilia apare aproape intotdeauna la baieti. Baietii fac boala prin mostenirea genei defecte de la mama. La fete, apare foarte rar, intrucat ele necesita mostenirea genei defecte de la ambii parinti.
Defectul genetic afecteaza cantitatea factorului coagularii si functia acestuia. Cu cat exista o cantitate mai mare de factor anormal al coagularii, cu atat este mai severa hemofilia.
Desi hemofilia este o boala genetica, aproape o treime din populatia cu hemofilie nu are istoric familial de boala. In aceste cazuri, hemofilia apare spontan, in momentul in care un cromozom normal dezvolta o anomalie (mutatie) care afecteaza gena ce determina productia de factori ai coagularii. Un copil nascut cu o astfel de mutatie poate prezenta boala sau poate fi purtator sanatos. Doar femeile sunt purtatoare.

 

Hemofilia este o boala ereditara, transmisa genetic. Riscul aparitiei hemofiliei la un copil depinde de materialul genetic al parintilor.
Uneori, un copil se naste cu hemofilie datorita mutatiilor care se produc la nivelul cromozomilor de la nivelul ovulelor sau spermatozoizilor de la unul sau ambii parinti. Cercetatorii nu cunosc motivele de ce apar aceste mutatii la unii oameni.

Simptomele bolii sunt observate in timpul copilariei. Persoanele cu forme minore de boala, pot sa nu prezinte simptome pana tarziu in timpul vietii. Desi exista mai multe tipuri de hemofilie, simptomele sunt aceleasi.

Exista semne care pot fi observate la scurt timp dupa nastere:
– sangerare intramusculara, rezultand un hematom profund dupa administrarea vitaminei K de rutina
– sangerarea prelungita dupa circumcizie la baieti
– in cazuri rare, sangerare prelungita dupa taierea cordonului ombilical.

Alte simptome ale hemofiliei includ:
– sangerare intraarticulara sau intramusculara care cauzeaza dureri si edeme
– sangerare anormala dupa o accidentare sau o interventie chirurgicala
– echimoze (invinetiri) usor aparute
– epistaxis (sangerare pe nas) frecvent
– hematurie (sange in urina)
– sangerare dupa o interventie stomatologica

Simptomele hemartrozei (sangerari in interiorul articulatiilor) sunt:
– caldura locala si prurit (mancarime) in articulatii la debutul hemartrozei. Aceasta se numeste aura. Daca sangerarea nu se trateaza, disconfortul minor poate sa progreseze catre o durere majora
– edem si inflamatie a articulatiei, cauzate de episoade frecvente de sangerare. Daca aceste episoade continua pot duce la durere cronica si distructie articulara
– ezitarea miscarii bratului sau piciorului intr-o articulatie afectata ce poate fi observata la primii pasi ai sugarului .

Simptomele cauzate de catre sangerarile intramusculare sunt:
– echimoza
– edem
– rigiditate musculara
– sensibilitate
– durere, mai ales cand sunt afectate grupele musculare mari
Uneori sangerarea intramusculara la nivelul anumitor grupe musculare (la nivelul antebratului si coapsei sau gambei) exercita o presiune suficient de mare pentru a comprima artere si nervi, cauzand complicatii numite sindrom de compartiment. Sindromul de compartiment este o urgenta medicala care necesita un tratament rapid, pentru a preveni distrugeri permanente musculare, osoase sau ale altor tesuturi.
Simptomele sindromului de compartiment sunt:
– slabiciunea si paloarea extremitatilor
– edem si parestezii
– durere severa la mers
– incapacitatea miscarii extremitatilor (paralizie).

In hemofilie, sangele nu se coaguleaza eficient. Odata ce incepe sangerarea, aceasta se opreste mult mai greu decat la o persoana fara probleme de coagulare. Un episod de sangerare, de obicei, debuteaza dupa un traumatism. Injuriile minore nu cauzeaza intotdeauna sangerari excesive. Cele mai severe sau cele de la nivelul cavitatii bucale produc sangerari excesive mult mai frecvent si necesita un tratament de urgenta.
Sangerarea de la nivelul articulatiilor (hemartroza), de cele mai multe ori fara o accidentare precedenta reprezinta problema cea mai frecventa la persoanele cu hemofilie, forma severa. Hemartroza se produce la o singura articulatie o data. Se poate intalni la nivelul oricarei articulatii, dar cele mai afectate sunt articulatia genunchiului, cotului si gleznei. Uneori, o singura articulatie, numita articulatia tinta, sangereaza cel mai des.

Un alt simptom frecvent al hemofiliei este sangerarea intramusculara (hematom), care poate fi de la usoara la severa. Sangerarea musculara profunda produce dureri atroce si cicatrizare.
Sangerarea intracerebrala poate cauza distrugeri cerebrale severe si posibil deces. Din aceste motive, o persoana cu hemofilie care prezinta o leziune la nivelul capului necesita tratament urgent cu factori ai coagularii.
Chiar si cu tratament, sangerarea este greu de controlat. Episoadele frecvente de sangerare sau accidentarile serioase pot produce complicatii si pierderi excesive de sange.
Odata cu folosirea concentratelor de factori ai coagularii pentru a trata hemofilia, persoanele afectate de aceasta boala pot avea o speranta normala de viata.

Se cere consultul de specialitate daca apar urmatoarele simptome:
– echimoze produse cu usurinta
– o plaga care nu se opreste usor din sangerare si continua sa curga lent sange
– limitarea miscarii si edeme la extremitati.
Daca se cunoaste deja diagnosticul de hemofilie se iau urmatoarele masuri:
– tratament de urgenta in cazul ranilor de la nivelul capului. Se suna la serviciile medicale de urgenta sau se prezinta imediat la spital cand acest lucru se intampla.

Daca se cunoaste protocolul de tratament si acesta este disponibil la domiciliu, se incep injectarile
– se suna medicul specialist daca exista altfel de accidentari mai ales in cazul in care nu se stie exact daca este nevoie de tratament.

Urmatorii medici pot diagnostica hemofilia:
– medic de medicina de familie
– medicul pediatru
– medicul internist
– chirurgul ortoped – trateaza problemele de la nivelul articulatiilor care pot sa apara.

Dupa stabilirea diagnosticului de hemofilie, urmatorii medici pot sa administreze un tratament si sa trateze urgentele care apar:
– medicul pediatru
– medicul internist
– medicul hematolog (specialist al bolilor sangelui)
– medic de medicina de familie
– medic de medicina de urgenta cand sangerarea este severa si au existat leziuni la nivelul capului.

Expectativa vigilenta

Majoritatea persoanelor cu hemofilie este antrenata sa recunoasca orice mic semn de sangerare. Se consulta medicul daca exista in familie un copil cu hemofilie pentru a se recunoaste episoadele de sangerare. Acest lucru permite inceperea unui tratament imediat ce au fost descoperite semne de sangerare. Un copil cu hemofilie care s-a lovit, trebuie tratat pentru a se preveni distrugerile musculare si ale articulatiilor.
Majoritatea persoanelor cu hemofilie sunt ingrijite de echipe ce educa persoana respectiva si familia, precum si pe profesorii copiilor, colegii de lucru sau scoala, despre hemofilie. Cei cu hemofilie ii vor informa pe medici sau pe cei din jurul lor, prieteni si colegi. De asemenea, cei care se ingrijesc de copii la scoala sau gradinita, trebuie informati de aceasta boala.
Pacientii cu hemofilie si familiile lor sunt foarte bine informati despre boala si tratament. Acest lucru ii ajuta sa obtina tratamentul necesar cat mai repede.

Investigatii

Hemofilia in forma severa este usor de diagnosticat in prima copilarie sau in primul an de viata. Cu toate acestea, formele usoare pot fi diagnosticate doar la varsta de adult. Daca se suspecteaza o problema de coagulare, se fac urmatoarele teste dintr-o singura proba de sange, care pot ajuta la punerea diagnosticului de hemofilie, tipul sau si severitatea:

– timpul de protrombina (PT), care masoara alti factori ai coagularii, altii decat cei pentru hemofilie. Majoritatea persoanelor cu hemofilie au rezultate normale la acest test. PT poate fi anormal in alta afectiune care cauzeaza sangerarea
– timpul partial activat de tromboplastina (APTT) ce masoara factorii VIII si IX ai coagularii, care sunt absenti sau nu functioneaza adecvat la persoanele cu hemofilie. Acest test nu poate determina ce tip de hemofilie este (A sau B) sau daca defectul este la nivelul factorului VIII sau IX. O persoana cu hemofilie are un rezultat anormal al APTT-lui
– testul probarii factorului coagularii, care determina severitatea hemofiliei prin masurarea activitatii nivelurilor de factor VIII si IX in sange, care indica calitatea factorilor coagularii si functionarea lor:
– hemofilia minora: Nivelul de factori VIII si IX este 5% din normal sau mai mult. Aceasta forma poate sa nu fie recunoscuta pana la aparitia unei sangerari excesive dupa o trauma majora sau tratament chirurgical
– hemofilia moderata: Nivelul de factori VIII si IX este intre 1-5% din normal. Sangerarea apare dupa o luxatie sau entorsa
– hemofilia severa: Nivelul de factori VIII si IX este sub 1% fata de normal. Sangerarea apare de mai multe ori pe saptamana fara un motiv aparent
– teste mixte de coagulare in care plasma recoltata este amestecata cu plasma normala pentru a se observa daca atinge un nivel normal de factori de coagulare. Daca nu ajunge la un nivel normal, in plasma recoltata exista inhibitori ai factorilor de coagulare VIII si IX. In acest caz, vorbim despre hemofilie dobandita.

Screening

Daca se cunosc in familie cazuri de hemofilie, se vor face teste genetice pentru depistarea defectelor ce produc boala, pentru a se evidentia purtatorii (doar femeile sunt purtatoare) in cazul in care sunt planificati copii. Acest lucru ajuta la luarea unor decizii despre sarcina si ingrijirea prenatala.
In timpul sarcinii, se fac amniocenteze si se recolteaza probe de biopsie din corionul vitelin pentru a se testa fatul pentru defecte genetice, ce produc hemofilia. Daca se descopera ca fatul are hemofilie, se va lua decizie daca se intrerupe sau nu sarcina. Daca se va continua sarcina, medicul curent si medicul specialist in genetica vor face cunoscute parintilor problemele pe care le vor intampina dupa nasterea copilului si cum va fi acesta afectat de boala. Folosindu-se terapii moderne si cu o ingrijire corespunzatoare pentru a preveni sangerarea, persoanele cu hemofilie au o speranta buna de viata.
Copilul va fi testat dupa nastere pentru hemofilia A, dintr-o proba de sange luata din cordonul ombilical. Testarea pentru hemofilia B la nou nascuti nu este eficienta intrucat nou nascutii au un nivel scazut de factor IX. Testarea pentru factorul IX al coagularii este mai eficienta dupa ce copilul a implinit 6 luni.

De retinut!

Exista multe tipuri de boli ce prezinta o diateza hemoragica, ce rezulta in urma unui deficit al factorilor coagularii, unele dintre ele fiind foarte rare. Boala von Willebrand este cea mai frecventa dintre bolile ereditare hematologice. Ca si in hemofilie, defectul este tot la nivelul factorului VIII al coagularii. Simptomele sunt identice, dar printr-un mecanism diferit, afectand atat barbatii cat si femeile.

Tratament – generalitati

Tratamentul hemofiliei se stabileste in functie de severitatea bolii. Intrucat hemofilia este o boala genetica, tratamentul se incepe de cele mai multe ori de la nastere. Hemofilia se tratateaza, in principiu, prin inlocuirea factorilor coagularii anormali pentru a preveni pierderile severe de sange si complicatiile sangerarii.

Virusii pot fi transmisi prin sangele de la donatori, desi acest lucru se intampla destul de rar. Inca din 1985, produsele de sange, cum ar fi concentratele de factori de coagulare, au fost testate pentru boli virale produse de virusuri ca virusul imunodeficientei umane (HIV), virusul hepatitei B si hepatitei C. Sangele suspectat de astfel de virusuri nu va fi utilizat. Majoritatea procedurilor de purificare ale sangelui distrug majoritatea virusurilor care nu sunt detectati la examenul screening uzual. Unele virusuri inca raman in sange cum ar fi virusul hepatitei A si parvovirusurile, care sunt greu de detectat datorita structurii lor moleculare. Drept urmare, in unele cazuri destul de rare, virusurile se pot transmite prin plasma ce contine factorii coagularii, lucru care poate produce complicatii. Concentratele de plasma produse in laborator (folosind tehnica ADN-ului recombinat) nu transmit virusuri.

Tratament initial

Se face planning familial inaintea posibilei sarcini, in cazul in care exista istoric de hemofilie in familie. Diagnosticul poate fi pus de la nastere. Uneori, mamele nu stiu ca sunt purtatoare de hemofilie, iar in aceste cazuri se descopera ca fiul are hemofilie in momentul in care vor fi evidente echimoze sau sangerari dupa accidentari. Se vor face teste care sa determine daca este vorba de hemofilie sau care este severitatea acesteia.
Copiii si adulti cu o forma usoara de hemofilie, nu necesita tratament cu concentrate de factori de coagulare, cu exceptia momentelor in care este nevoie de o interventie medicala sau stomatologica sau dupa o accidentare. Pentru o forma severa de hemofilie, se administreaza concentrate intravenos. Un copil mai mare de 10 ani poate invata sa-si administreze singur aceste concentrate, ce inlocuiesc factorii sai de coagulare anormali.

Tratament de intretinere

Factorii coagularii sunt inlocuiti prin injectarea intravenoasa de noi factori de coagulare. Severitatea bolii detemina cantitatea de factori de coagulare care vor fi inlocuiti.
– in formele severe de hemofilie se vor inlocui factorii coagularii la perioade regulate de timp (profilaxie) pentru a preveni sangerarea sau in conditiile necesitatii acestora dupa aparitia simptomelor de sangerare sau in urma unor activitati care produc hemoragie
– in forme mai putin severe de hemofilie, factorii coagularii sunt inlocuiti in urmatoarele conditii:
– sangerare dupa o accidentare
– se prevede sangerare inainte de o interventie chirurgicala
– cand se practica activitati care pot provoca sangerare, cum ar fi sporturi de contact intre persoane.

De retinut!

Tratamentul medicamentos poate fi folosit pentru a creste sinteza factorilor de coagulare, mai ales in cazul unor interventii medicale sau stomatologice. Acestea sunt eficiente doar in formele usoare de boala. Sunt administrate in asociere cu factori ai coagularii, daca exista o forma mai severa de boala.
Majoritatea complicatiilor sunt tinute sub control prin injectarea de factori de coagulare. Complicatiile pot sa apara si in urma tratamentului cu factori de coagulare.
Durerea cronica de la nivelul articulatiilor apare la persoanele cu hemofilie care au unul sau mai multe episoade de sangerare severa la nivelul articulatiilor in fiecare an. Narcoticele sunt tratamentul cel mai eficient pentru a ameliora durerea de la nivelul articulatiilor asociata hemofiliei. In unele cazuri se recomanda proteza articulara.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Tratamentul ambulator pentru hemofilie se refera la educarea pacientului pentru a recunoaste cand incepe sangerarea, administrarea de factori ai coagularii, un regim alimentar sanatos si exercitiu fizic regulat. Autoingrijirea sau ingrijirea unui copil cu hemofilie la domiciliu poate conduce la o calitate mai buna a vietii.
Exista anumiti pasi care imbunatatesc starea de sanatate si previn episoadele de sangerare.

Este important, in mod special, sa se previna sangerarea in articulatii, intrucat acest lucru poate conduce la incapacitati motorii severe:
– mentinerea unei greutati normale corporale. La supraponderali, stresul in plus asupra articulatiilor poate declansa sangerare
– exercitii fizice cu prudenta. Efortul fizic cum ar fi cel de la inot, ce nu pune un stres in plus asupra articulatiilor, este recomandat
– nu se administreaza medicamente neprescrise decat daca sunt recomandate de medic. Se evita AINS (antiinflamatoare nestoidiene), cum sunt Aspirina, Ibuprofen, care pot afecta coagularea sangelui
– se previn accidentarile din activitatile casnice
– se vor recunoaste episoadele de sangerare, astfel incat la aparitia acestora dupa o accidentare sau spontan aparute, sa se poata administra un tratament imediat.

Se trateaza hemofilia la domiciliu prin injectarea de factori ai coagularii. Se discuta acest lucru cu medicul curant.

Optiuni de medicamente

Medicamentele se pot folosi in situatii speciale sau combinate cu inlocuitori ai factorilor coagularii pentru a se trata hemofilia.
Agentii antifibrinolitici previn distrugerea trombului (cheag de sange) format de catre agentii chimici. Acest tip de tratament este folosit inaintea unei interventii stomatologice si pentru tratarea epistaxisului (sangerarea nazala), intrucat apare sangerare la nivelul membranei mucoasei. Se fololosesc in asociere cu factori ai coagularii.
Agentii aderenti la fibrina ajuta la oprirea sangerarii in ranile tegumentare usoare la persoanele cu hemofilie A. Se folosesc frecvent in procedurile dentare.
Acetatul de desmopresina se foloseste, desi destul de rar, pentru a trata formele usoare de hemofilie A. Acest produs elibereaza factorul VIII al coagularii care nu este folosit din celulele sanguine, crescand astfel cantitatea de factor VIII circulant in sange. De obicei, desmopresin acetatul este folosit alaturi de inlocuitori de factori de coagulare. In formele minore de hemofilie, poate fi folosit in locul inlocuitorilor de factori de coagulare.

De retinut!
Desmopresina, agenti antifibrinolitici si cei aderenti de fibrina nu inlocuiesc factorii coagularii, fiind un tratament major al hemofiliei.

Tratament chirurgical

Nu exista tratament chirurgical pentru hemofilie. Cu toate acestea, complicatiile bolii, cum ar fi problemele articulare, sangerarile pericerebrale sau edemele care fac sa creasca tensiunea la nivelul bratelor sau membrelor inferioare (sindrom de compartiment), pot necesita tratament chirurgical.
Inlocuitorii de factori de coagulare sunt necesari inainte, in timpul si dupa tratamentul chirurgical, inclusiv proceduri dentare.
Persoanelor cu forme minore de hemofilie li se pot administra agenti antifibrinolitici sau desmopresin acetat inaintea interventiei stomatologice. Factori ai coagularii, agenti antifibrinolitici sau cei aderenti la fibrina si posibil, desmopresin acetatul sunt de obicei folositi in combinatie pentru controlul sangerarii intrabucale.

Alte tratamente

Problemele in urma sangerarii cauzate de hemofilie, pot fi prevenite si tratate cu inlocuitori ai factorilor de coagulare. Factorii de coagulare se obtin de la donatori (factori ai coagularii derivati din plasma) sau sunt produsi in laborator (inginerie genetica a ADN-ului recombinat). Cantitatea de factori ai coagularii necesari este determinata de severitatea hemofiliei si/sau locul sangerarii. Este nevoie de o cantitate mai mare de factori ai coagularii pentru interventia chirurgicala sau sangerare intracerebrala, decat pentru situatiile mai putin serioase, cum ar fi o interventie dentara.

In functie de severitatea bolii, se pot alege urmatoarele tipuri de terapii:
– injectari regulate de factori de coagulare pentru prevenirea sangerarii
– administrarea de factori ai coagularii dupa inceperea sangerarii sau inaintea unor activitati care pot cauza hemoragie.

Deoarece este o boala ereditara, hemofilia nu poate fi prevenita. Daca unii dintre membrii apropiati ai familiei au hemofilie sau sunt purtatori sanatosi, se va cere sfatul genetic al unui specialist in bolile transmise genetic (genetician medical), in cazul in care se doreste un copil, inainte de aparitia sarcinii. Un consilier pe probleme genetice va spune cat de probabil este sa se nasca un copil cu hemofilie si cat de severa va fi aceasta.
Daca aceasta boala exista deja, se va mentine o stare cat mai buna de sanatate, o greutate constanta, limitarea stresului in articulatii, lucru care poate produce hemartroza. De asemenea, se va consulta medicul specialist in crearea unui model de exercitii fizice pentru persoanele cu hemofilie. Exercitiul fizic zilnic creste forta musculara si ajuta la prevenirea hemoragiei.
Este importanta prevenirea sangerarii articulare intrucat poate conduce la incapacitati severe.

Cercetatorii estimeaza ca terapia genica va putea in cele din urma sa determine producerea de factori ai coagularii. Intrucat majoritatea populatiei nu are acces la aceasta terapie eficienta, studiilor nu li se acorda o mare importanta. Dezvoltarea genica s-a facut in asa fel incat, acestea adiministrate la animale de laborator, induc producerea de factori de coagulare pe o perioada scurta de timp (2-3 saptamani). Acesti cercetatori studiaza in prezent o metoda pentru a determina organismul uman sa produca factori de coagulare pe o perioada mai lunga de timp. In prezent se fac studii de terapie genica.