Dr. Vasile Astărăstoae: SARS-CoV-2 este un virus care respectă recomandările autorităților, a lăsat să participe populația la alegeri

Fostul președinte al Colegiului Medicilor din România, Vasile Astărăstoae, spune că în terapia din COVID-19 „nu trebuie să fetișizăm un tratament sau altul” și ironizează actuala situație din România. El notează cu ironie că SARS-CoV-2 este un virus care „respecta recomandările autorităților” pentru că s-au ținut alegeri locale și acum „când se dorește introducerea stării de urgență și-a crescut contagiozitatea”..

„Reflexia bioetică și terapia în COVID-19

Reflexia bioetică se bazează pe fapte, dar și pe reguli și principii. Bioetica nu impune principii abstracte asupra realității, ci dorește să adere la fapte, la realitate. Pentru aceasta are nevoie de principii și reguli de bază. Reflexia bioetică rezidă în două principii fundamentale, recunoscute unanim și complementare – unul predominant subiectiv, esențial în etică, altul predominant obiectiv, care ia în considerare absolutul: respectul vieții și respectul autodeterminării persoanei.

Respectului vieții

Respectul vieții constituie principiul cel mai des invocat ca o justificare a normelor morale, a regulilor de drept, a politicii sociale și a drepturilor omului. Acest principiu își are originile din timpuri străvechi, în religiile orientale (în special hinduse), în tradiția iudeo-creștină, precum și în jurământul lui Hipocrate. Nu și-a pierdut însă importanța atunci când morala și dreptul s-au detașat de religie.

Acest principiu exprimă faptul că viața (umană în particular) are o valoare inestimabilă, de aceea trebuie apărată și protejată, recunoscându-i-se astfel caracterul ei sacru.

Autodeterminarea persoanei

Practica medicinii și cercetării se oprește la raporturile de încredere între pacient și medic, între subiect și cercetător. Evoluția mentalităților legate de dezvoltarea tehnologiei biomedicale a atras atenția asupra autonomiei pacienţilor și subiecților, deci asupra propriei lor responsabilități. Se pune accentul asupra acestuor atribute ale persoanei: autonomie, autodeterminare, inviolabilitate. În bioetică, autonomia este principiul prioritar, fundamental.

Exista justificări diferite ale acestui principiu. Prima ține de natura demnității persoanei umane. Autonomia persoanei dă conținut principiului autodeterminării. Recunoaşterea sa este de altfel rădăcina democrației: toți cetățenii sunt egali în drepturi. A doua ține de natura raportului medic-pacient, cercetător-subiect. Există un fel de contract între medic și pacientul său. Când pacientul se încrede în medicul său, acesta nu renunță la autonomia sa.

Principiul autodeterminării se bazează pe autonomie și pe libertate. În drept, acest principiu nu este exclusiv: el este necesar, dar nu și suficient. În realitate, principiul inviolabilității persoanei admite două interpretări: pe de o parte, nimeni nu poate fi tratat/experimentat fără consimțământul propriu – ceea ce reprezintă clar aplicarea principiului autonomiei – și, pe de altă parte, poate fi interpretat ca o aplicare a principiului conservării vieții atât timp cât protejează integritatea fizică și mentală a persoanei față de actele nefaste.

Medicina secolului XX a fost influențată de două revoluții: revoluția terapeutică și revoluția biologică (cu impact în domeniul eredității, imunologiei, reproducerii, fiziologiei sistemului nervos etc). Revoluția terapeutică a început odată cu introducerea în practică a sulfamidelor (Domagh, 1937) și a penicilinei (Fleming, 1943). Ea a condus la victoria asupra unor boli considerate incurabile și a schimbat destine. Revoluția terapeutică s-a caracterizat însă și printr-o competiție economică reflectată în numărul mare de produse farmaceutice lansate pe piață. Anual apar 15.000 de medicamente noi dintre care însă doar 3% sunt cu adevărat utile. De aceea o problemă dificilă o constitue alegerea terapiei. Utilizarea medicamentelor nu este lipsită de riscuri. De exemplu, penicilina, adesea utilizată neștiințific, alergizează 6% din populație și deține locul IV în mortalitatea prin accidente medicamentoase.

Ce terapie alegem în COVID-19?

La fel ca în toate problemele legate de actuala pandemie, se observă o abandonare a principiilor eticii medicale și o confruntare comercială în vederea impunerii unor protocoale, care să includă anumite medicamente. Protocoale terapeutice obligatorii, impuse de autoritățile politico-sanitare și aplicate fără consimțământul pacientului. Se cunoaște controversa hidroxiclorochină / Remdesivir.

Dar de când există medicina ca profesie, planul terapeutic a fost stabilit de medic. Fără a constitui o limitare a autonomiei bolnavului, alegerea terapiei constituie nu numai un drept al medicului, dar şi o obligație a acestuia. Medicul are obligația de a individualiza terapia în funcție de fiecare pacient, de a cunoaște indicațiile, contraindicațiile și efectele adverse pentru fiecare mijloc terapeutic ales, de a evalua corect raportul beneficiu/risc, de a pregăti mijloacele de înlăturare a accidentelor și incidentelor, care pot apărea în activitatea terapeutică indiferent de mărimea riscului prognozat, de a informa bolnavul și de a obține consimțământul acestuia.

Altfel spus, alegerea/enunțarea planului terapeutic este “privilegiul” medicului, dar decizia de acceptare este fără excepții “privilegiul” pacientului sau al celui care îl substitue (părinte, tutore, curator etc.). Iată de ce Ghidurile, Protocoalele (construite pe criterii statistice) trebuie să fie orientative și nu obligatorii. Nu există două ființe umane identice și statistica are gradul ei de eroare. Individualizarea terapiei este o obligație, nu un favor făcut pacientului.

Afirmam că adesea protocoalele reflectă lupta între companiile farmaceutice pentru o piață cât mai extinsă. Un exemplu îl constituie prezentarea terapiei cu Remdesivir ca panaceu.

Remdesivir, vândut sub numele de marcă Veklury, este un medicament antiviral cu spectru larg dezvoltat de compania Gilead Sciences. Este un medicament antiviral din clasa analogilor de nucleotide. Remdesivirul a fost inițial dezvoltat pentru a trata hepatita C și a fost, apoi, testat împotriva bolii virusului Ebola și a virusului Marburg. Cu rezultate încă discutabile. Remdesivir a fost testat ca tratament pentru COVID-19 și a fost autorizat pentru utilizare de urgență în SUA, India, Singapore și aprobat pentru utilizare în Japonia, Uniunea Europeană, Marea Britanie și Australia pentru persoanele cu simptome severe. Poate scurta timpul necesar recuperării după infecție. Cel mai frecvent efect secundar la voluntarii sănătoși este nivelul crescut al enzimelor hepatice din sânge (un semn al afectării hepatice). Cele mai frecvente reacții adverse la persoanele COVID-19 sunt greața, senzația de rău, afectarea ficatului și o reacție legată de perfuzie cu tensiune arterială scăzută și transpirație.

În august 2020, Robin E Ferner și Jeffrey K Aronson prezintă un rewiew al studiilor la pacienții tratați cu Remdesivir și constată: Holshue și colab – studiul primului pacient (de 35 de ani) care a fost tratat pentru COVID-19 în SUA; starea sa s-a îmbunătățit până în ziua a 12-a, iar simptomele sale s-au diminuat treptat. Acest caz nu adaugă informații utile despre posibila valoare terapeutică a remdesivirului. Bhatraju și colab, într-un studiu în care au fost incluși24 de pacienți cu COVID-19 confirmat, dintre care șapte pacienți au primit remdesivir, menționeaza că „nu avem informații suficiente pentru a raporta rezultatele asociate”. Doisprezece din cei 24 de pacienți au murit. Grein și colab. au raportat rezultate pe termen scurt la 53 din 61 de pacienți, care au primit cel puțin o doză de remdesivir. 25/53 pacienți au fost externați din spital și 7 (13%) au murit. 60% dintre pacienți au suferit unul sau mai multe evenimente adverse dintre care grave la 23%. Cele mai frecvente evenimente adverse au fost funcții hepatice anormale, diaree, erupții cutanate, insuficiență renală și hipotensiune arterială. Wang și colab. într-un studiu randomizat controlat cu placebo, remdesivir + îngrijire standard versus îngrijire standard la pacienții cu infecție PCR pozitivă la SARS-CoV-2, în care 158 pacienți au fost în lotul cu remdesivir și 78 în cel placebo. Ratele tratamentelor suplimentare – interferon alfa, lopinavir-ritonavir, agenți antibacterieni și corticosteroizi – au fost similare în cele două grupuri. Rezultatul primar a fost o diferență nesemnificativă în îmbunătățirea clinică, care a scăzut de la 23 de zile în lotul placebo la 21 de zile în lotul remdesivir. Mortalitatea în ziua 28 a fost de 14% în lotul remdesivir și 13% în lotul placebo. Autorii au concluzionat că „Studiul nostru a constatat că remdesivirul intravenos nu a îmbunătățit semnificativ timpul până la ameliorarea clinică, mortalitatea sau timpul până la eliminarea virusului la pacienții cu COVID-19 grav comparativ cu placebo”.

Beigel și colab. într-un studiu cu 538 de pacienți tratați cu remdesivir și 521 pentru placebo concluzionează: Remdesivirul a fost superior față de placebo în scurtarea timpului de recuperare la adulții spitalizați cu COVID-19.

Olender și colab. Autorul și încă 14 dintre cei 33 de autori au fost angajati la Gilead Sciences, care a oferit finanțare pentru studiu. Aceasta a fost o analiză a datelor observaționale privind rezultatele la pacienții cu COVID-19, dintre care unii au primit tratament cu remdesivir. A fost descris ca un studiu randomizat de fază III. Au fost recrutati 4891 de pacienți până la încheierea studiului la 30 iunie 2020. Toți pacienții au avut test pozitiv pentru SARS-CoV-2, au fost internați la spital și au necesitat oxigen pentru o saturație de oxigen de 94% sau mai puțin. O cohortă de pacienți italieni a fost omisă, deoarece au avut o rată a mortalității mai mare decât se aștepta. Autorii au concluzionat că „În această analiză comparativă, până în ziua 14, remdesivirul a fost asociat cu o recuperare semnificativ mai mare și cu 62% șanse reduse de deces comparativ cu tratamentul standard de îngrijire la pacienții cu COVID-19 sever.

Spinner și colab. Un studiu, cu trei loturi: remdesivir timp de 10 zile, remdesivir timp de 5 zile și îngrijire standard. Opt dtntre cei treizeci de autori ai studiului au fost angajați în Galaad, care comercializează remdesivir. Alți nouă autori au primit sprijin financiar sau nefinanciar de la companie. Autorii au concluzionat „Pacienții spitalizați cu COVID-19 moderat randomizați la un curs de 5 zile de remdesivir au avut un statut clinic semnificativ mai bun comparativ cu cei randomizați la îngrijirea standard la 11 zile după inițierea tratamentului, dar diferența a avut o importanță clinică nesigură. ”

În prezent, se desfășoară 11 studii cu remdesivir în COVID-19, numărul de pacienți care urmează să fie studiați este de 2061 din 22.437 în total (9,2%). Rezultatele utilizării a remdesivirului sugerează, dar nu demonstrează, că beneficiile pot depăși daunele pe care le-ar putea provoca.

Ferner și Aronson se întreabă: Remdesivirul salvează viața paciențiilor cu COVID-19? Și tot ei concluzionează: Un răspuns definitiv la această întrebare va veni doar dintr-un studiu randomizat suficient de mare, cu mortalitatea ca obiectiv principal. Între timp, sugestiile de recuperare îmbunătățită sau mai rapidă au condus la utilizarea remdesivir fără informații sigure despre eficacitatea sau rentabilitatea acestuia.

În concluzie, în terapia din COVID-19 nu trebuie să fetișizăm un tratament sau altul, un medicament sau altul. Medicul este cel care elaborează planul terapeutic individualizat, informează pacientul și îl ajută să ia decizia justă. Dacă e nevoie, folosește hidoxiclorochina ori redemsivir sau pe nici una. Altfel, eforturile pentru o terapie eficentă ar putea fi încurcate de atenția exagerată acordată unei substanțe despre care nu știm încă dacă este cu adevărat utilă.

P.S.: SARS-CoV-2 este un virus care respecta recomandările autorităților: a lăsat să participe populația la alegeri. Acum când se dorește introducerea stării de urgență și-a crescut contagiozitatea. Nu a ajuns la milionul de infectați cum prognoza Raed Arafat, dar se străduiește. Și își alege victimele. De exemplu, membrii comisiei electorale de la Sectorul 1 București, care s-au îmbolnăvit la 24 de ore după alegeri și când se punea problema renumărării voturilor”, a scris Vasile Astărăstoae pe site-ul său.